Mitglied werden Antrag auf Aufnahme in die LAG-KiAP-Bayern e.V. Hiermit beantrage ich / wir die Aufnahme in die LAG-KiAP-Bayern e.V.. Die Aufnahme kann nur nach Teilnahme am Lastschriftverfahren erfolgen. Der Jahresbeitrag beträgt für - Einzelperson 25,-€ und beinhaltet die Unfallversicherung für eine Person - für die Familie 30,- € und beinhaltet die Unfallversicherung für zwei Personen - Fördermitglieder mindestens 50,- € Vorname : * Name : * Gruppe/Verein/Firma : Strasse : * PLZ : * Stadt : * Telefon : * FAX : Email : * Aufnahme als : SelectFördermitgliedEinzelmitgliedFamilieGruppeFördermitglied* Aufnahme ab : Selectsofort01/des nächtsten Monats01/des nächsten Quartals01/Januar des nächsten Jahres* Unfallversicherung : SelectJaNein Geburtsdatum : * Wir sind SelectDauerpflegeelternBereitschaftspflegeelternVerwandtenpflegeelterngemischt belegt* Bemerkung : Bankverbindung für Lastschriftverfahren bitte angeben : Bank : * Kontonummer : * BLZ : * Einverständnis zur Abbuchung des Mitgliedbetrages* Bitte füllen Sie die untenstehende Sicherheitsabfrage vollständig aus, um Ihren Antrag zu senden ! *